İlgili kişi başvuru formu ve doldurulmasına ilişkin açıklamalar.
Prof. Dr. Hande Çeliker Muayenehanesi
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) Kapsamında İlgili Kişi Başvuru Formu
Adı Soyadı
T.C. Kimlik No / Pasaport No
Doğum Tarihi
Telefon
E-posta
Adres
☐ Hasta
☐ Hasta Yakını
☐ Veli / Vasi
☐ Kanuni Temsilci
☐ Diğer: ____________________
☐ Hakkımda kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
☐ İşlenen kişisel verilerime ilişkin bilgi talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
☐ Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.
☐ Kanun kapsamındaki diğer haklarımı kullanmak istiyorum.
Lütfen talebinizi ayrıntılı olarak açıklayınız.
☐ Kimlik Fotokopisi
☐ Vekaletname
☐ Mahkeme Kararı
☐ Diğer: ____________________
☐ Posta
☐ E-posta
☐ Elden Teslim
Bu formda yer alan bilgilerin doğru olduğunu, başvurunun tarafıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim.
Ad Soyad
Tarih
İmza
Prof. Dr. Hande Çeliker Muayenehanesi
Caddebostan İskele Sok.
Göksu Apt. No:10 Kat:2 D:3
Kadıköy / İstanbul
Telefon: 0532 400 88 98
E-posta: info@handeceliker.com
Web: https://handeceliker.com
Randevu talebi, ikinci görüş veya aklınıza takılan tek bir soru için muayenehanemize ulaşabilirsiniz. Talepleriniz en kısa sürede yanıtlanır.